Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej (do pobrania)

Informujemy, że:- koszt kserokopii jednej strony dokumentacji medycznej wynosi 0,38 zł
– sporządzenie wyciągu lub odpisu jednej strony dokumentacji medycznej wynosi 11,00 zł
– udostępnienie dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym wynosi 2,20 zł.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego
(plik .doc do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia w poradni
(plik .doc do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta osobie bliskiej nieupoważnionej przez pacjenta
(plik .doc do pobrania)