Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej (do pobrania)

Informujemy, że:
– koszt kserokopii jednej strony dokumentacji medycznej wynosi 0,36 zł
– sporządzenie wyciągu lub odpisu jednej strony dokumentacji medycznej wynosi 10,33 zł
– udostępnienie dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym wynosi 2,06 zł.

Od 1 marca 2021r. ulegną zmianie opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej:
– koszt kserokopii jednej strony dokumentacji medycznej będzie wynosił 0,38 zł
– sporządzenie wyciągu lub odpisu jednej strony dokumentacji medycznej będzie wynosił 10,91 zł
– udostępnienie dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym będzie wynosił 2,18 zł.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego
(plik .doc do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia w poradni
(plik .doc do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta osobie bliskiej nieupoważnionej przez pacjenta
(plik .doc do pobrania)

Od 1 marca 2021 r. będą obowiązywać wersje wniosków ze zmienioną opłatą za jedną stronę kserokopii:

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego
(plik .doc do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia w poradni
(plik .doc do pobrania)