Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej (do pobrania)

Informujemy, że:
– koszt kserokopii jednej strony dokumentacji medycznej wynosi 0,34 zł
– sporządzenie wyciągu lub odpisu jednej strony dokumentacji medycznej wynosi 9,86 zł
– udostępnienie dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym wynosi 1,97 zł.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego
(plik .pdf do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia w poradni
(plik .pdf do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta osobie bliskiej nieupoważnionej przez pacjenta
(plik .doc do pobrania)