Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej (do pobrania)

Informujemy, że:
– koszt kserokopii jednej strony dokumentacji medycznej wynosi 0,56 zł
– sporządzenie wyciągu lub odpisu jednej strony dokumentacji medyczne wynosi 17,07 zł
– udostępnienie dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym wynosi 3,21 zł.

Informujemy, że od 1 grudnia 2024r.:
– koszt kserokopii jednej strony dokumentacji medycznej będzie wynosił 0,57 zł
– sporządzenie wyciągu lub odpisu jednej strony dokumentacji medyczne będzie wynosił 16,32 zł
– udostępnienie dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym będzie wynosił 3,26 zł.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego
(plik .doc do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia w poradni
(plik .doc do pobrania)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta osobie bliskiej nieupoważnionej przez pacjenta
(plik .doc do pobrania)