Dzieci – uprawnieni do świadczeń

Osoby do 18 roku życia, mają prawo do opieki zdrowotnej niezależnie od tego, czy są ubezpieczone, czy nie. Ustawa stanowi jednak, że podlegają one obowiązkowi ubezpieczenia, co oznacza, że muszą być do ubezpieczenia zgłoszone. Zgłoszenie dziecka lub dzieci do ubezpieczenia nie ma wpływu na wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Tytuł do ubezpieczenia
Dziecko ma kilka potencjalnych tytułów do ubezpieczenia: jako członek rodziny lub jako podopieczny instytucji, lub jako uczeń. W zależności od tytułu, do ubezpieczenia zgłasza je:

• albo jedno z rodziców lub dziadków
• albo instytucja, która się dzieckiem opiekuje lub w której dziecko przebywa
• albo szkoła, do której ono uczęszcza.

Jeśli dziecko nie ma żadnego z ww. tytułów do ubezpieczenia, ustawa daje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jako dziecku nieubezpieczonemu do 18 roku życia.

Żadne dziecko w wieku szkolnym nie powinno być nieubezpieczone, ponieważ jeśli nie podlega ono ubezpieczeniu jako członek rodziny lub podopieczny np. placówki opiekuńczo-wychowawczej, to podlega ubezpieczeniu jako uczeń – wtedy obowiązek zgłoszenia go do ubezpieczenia spoczywa na szkole. Powinny pamiętać o tym osoby sprawujące nad dzieckiem opiekę, pracownicy socjalni, szkolni, a także pracownicy służby zdrowia w placówce udzielającej dziecku świadczeń opieki zdrowotnej.

Finansowanie świadczeń dla dzieci ubezpieczonych i nieubezpieczonych
Rozróżnienie dzieci na ubezpieczone i nieubezpieczone jest ważne, ponieważ od tego zależy, z jakich środków finansowane jest leczenie. Przepisy stanowią bowiem, że opieka zdrowotna nad dzieckiem ubezpieczonym finansowana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia ze składek osób ubezpieczonych, natomiast za opiekę nad dzieckiem nieubezpieczonym także płaci Fundusz, ale z dotacji, którą otrzymuje z budżetu państwa.

Obowiązek świadczeniodawcy
Tytuł do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

• w przypadku dziecka zgłoszonego do ubezpieczenia – potwierdzenie jego prawa do świadczeń znajduje się w systemie eWUŚ
• w przypadku osoby nieubezpieczonej do 18 roku życia – należy okazać dokument potwierdzający tożsamość tej osoby albo skrócony odpis aktu urodzenia.

Świadczeniodawca ma obowiązek sprawdzić, z jakiego tytułu dziecko korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej, jednak brak potwierdzenia w eWUŚ lub odpowiedniego dokumentu nie może być powodem odmowy udzielenia dziecku świadczenia opieki zdrowotnej.
Jako tytuł rozliczenia z NFZ za świadczenia wykonane na rzecz dzieci nieubezpieczonych, świadczeniodawca przedstawia status: „dziecko nieubezpieczone z prawem do świadczeń, do 18 roku życia”.

Zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia
Dziecko zgłasza do ubezpieczenia jego matka lub ojciec, lub babcia, lub dziadek, lub żona ojca lub mąż matki; dziecko przysposobione zgłasza do ubezpieczenia osoba, która je przysposobiła.
Dziecko może być zgłoszone do ubezpieczenia przez inną osobę, która prawnie sprawuje nad nim opiekę, także w ramach rodziny zastępczej.
Dziecko, które posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – zgłaszane jest do ubezpieczenia jako członek rodziny, bez ograniczenia wieku.

Dziecko niezgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny
Jeśli dziecko nie jest zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny i nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, to do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza je:

• do czasu rozpoczęcia przez nie realizacji obowiązku szkolnego – ośrodek pomocy społecznej na wniosek opiekuna prawnego lub faktycznego dziecka albo z własnej inicjatywy.
• dziecko przebywające w placówce pełniącej funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domu pomocy społecznej – odpowiednio placówka pełniąca funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub dom pomocy społecznej.
• dziecko pobierające naukę zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego szkoła.

Dziecko nieubezpieczone do 18 roku życia
Dziecko niezgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej lub niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z jakiegokolwiek innego tytułu, otrzymuje świadczenia zdrowotne na zasadach ogólnych, jak osoba ubezpieczona. Dokumentem potwierdzającym jego prawo do świadczeń jest dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia.